Welche Leistungen erstattet eine private Krankenversicherung bei ambulanten Behandlungen?

Im ambulanten Bereich erfolgt die Leistungserstattung generell nach einem vorgegebenen Schema. Der Versicherungsnehmer geht zum Arzt, wird untersucht und behandelt sowie über gegebenenfalls notwendige weitere Behandlungen informiert. Die Rechnung wird vom Arzt an den Patienten gestellt oder der Patient bekommt eine Kostenübersicht über die anstehenden Behandlungen. Mit diesen Informationen, Kostenlisten oder Rechnungen wendet sich der Patient an die private Krankenversicherung zwecks Prüfung der Kostenübernahme.

Grundlage der Prüfung seitens der privaten Krankenversicherung ist meistens die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Hierbei kann es oft zu Meinungsverschiedenheiten zwischen der privaten Krankenversicherung und dem behandelnden Arzt kommen, was und in welchem Umfang berechnungsfähig ist und daher auch erstattet werden kann oder nicht. Bei manchen berechenbaren Gebührenpositionen der GOÄ kann man leider wirklich von einer Auslegungssache sprechen. Da es sich aber in diesem Fall um eine Rechtsverordnung handelt, kann nur der Gesetzgeber die geltende Gebührenordnung für Ärzte abändern.

Zur GOÄ gibt es mehrere Kommentierungen wie z.B. den GOÄ-Kommentar von Lang/Schäfer/Stiel/Vogt. Es handelt sich dabei um eine umfangreichere Beschreibung der einzelnen Abrechnungspositionen der GOÄ. Gängige GOÄ-Kommentierungen werden im Normalfall auch zur Leistungsprüfung von der privaten Krankenkasse herangezogen.

Bei Operationsrechnungen kann es passieren, dass der Leistungsträger zur Prüfung der Höhe der Erstattungsleistung den zur Operation gehörigen Operationsbericht anfordert. Es handelt sich hierbei um einen üblichen Vorgang der privaten Krankenversicherung, wenn die Rechnungsstellung nicht ganz schlüssig erscheint. In manchen Fällen kann es hierbei zu einem größeren Betrag der Rechnungsbeanstandung kommen. Daher ist die Vorauszahlung der Rechnung des Versicherungsnehmers in einem solchen Fall nicht vorteilhaft, da dieser sonst einen Teil der entstandenen Kosten selbst tragen bzw. selbst vom Rechnungssteller zurück fordern muss.

Für die Suche nach einem geeigneten PKV-Angebot können Sie den nachfolgenden Tarifrechner unseres Partners, der Transparent GmbH & Co. KG, nutzen (Versicherungsvermittlung erfolgt über die Transparent GmbH & Co. KG):

Auf den folgenden Unterseiten gehen wir auf weitere, häufig gestellte Fragen im Zusammenhang mit privaten Krankenversicherungen ein:

• Welche Erstattungsleistungen habe ich bei einer privaten Krankenversicherung?
• Erstattungsleistungen im ambulanten Behandlungsbereich
• Erstattunggsleistungen im zahnärztlichen Behandlungsbereich
• Welche Leistungen werden generell von einer privaten Krankenversicherung übernommen?
• Hilfsmittel
• Heilpraktiker
• Physikalische Therapie
• Fahrtkosten
• Welche Möglichkeiten habe ich als Versicherungsnehmer bei Leistungskürzungen?
• Wie stelle ich einen Antrag zur Übernahme angefallener Versicherungsleistungen?
• Muss ich Originalbelege einreichen oder genügen auch Kopien?
• Was hat es mit dem Heil- und Kostenplan bei Zahnersatzbehandlungen auf sich?
• Muss ich die Übernahme der Kosten für spezielle Behandlungen vorher abklären?
• Wie werden Fahrtkostenbelege berücksichtigt?
• Wie verhalte ich mich, wenn die Antragsbearbeitung zu lange dauert?
• Gibt es die optimale private Krankenversicherung?
• Was muss man beim Wechel der PKV oder in die GKV beachten?